Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV, z.B. Orts-, Betriebs-, Innungskrankenkasse, Seekrankenkasse, Knappschaft, Landwirtschaftliche Krankenkasse, Barmer etc.) ist an das Sozialgesetzbuch V (SGB V) und die Sozialrechtsprechung der Sozialgerichte gebunden.

Die privaten Krankenkassen dagegen unterliegen nicht der Sozialgerichtsbarkeit und dem Sozialgesetzbuch V, sondern bestimmen nach Vertrag (Police) die Leistungszuwendungen.

Behinderte Kinder sind im Rahmen der Familienversicherung versichert, soweit ein Elternteil der Krankenkasse angehört. Auch im Jugend- und Erwachsenenalter können behinderte Menschen über die Eltern krankenversichert sein, soweit sie außerstande
sind, ihren Lebensunterhalt selbst zu finanzieren.

Ein Wechsel von einer gesetzlichen Krankenversicherung in eine private Krankenversicherung dürfte problematisch und nicht von Vorteil sein.Die privaten Krankenkassen müssen allerdings eine Versicherung auch vornehmen, wenn das Kind nach Geburt bei den Eltern mitversichert wird.

Bei einer angeborenen Querschnittlähmung (Spina bifida) und/oder Unterbrechung des Hirnwasserkreislaufes (Hydrocephalus) muß das Kind innerhalb von drei Monaten bei der Krankenversicherung aufgenommen werden, sofern innerhalb von 3 Monaten
ein Aufnahmeantrag gestellt wird.

Behinderte Menschen können der gesetzlichen Krankenversicherung auch freiwillig beitreten. Dazu heißt es in § 9 Abs. 1, Nr. 4 des Sozialgesetzbuches V (SGB V):

"Der Versicherung können beitreten Schwerbehinderte im Sinne des § 1 des Schwerbehindertengesetzes, wenn sie, ein Elternteil oder ihr Ehegatte in den letzten 5 Jahren vor dem Beitritt mindestens 3 Jahre versichert waren, es sei denn, sie konnten wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen; die Satzung kann das Recht zum Beitritt von einer Altersgrenze abhängig machen."

Unabhängig vom Schweregrad der Behinderung und einer Ausschlußfrist durch ärztliche Untersuchung kann somit in diesem Zeitraum und unter den genannten Bedingungen eine Aufnahme in die gesetzliche Krankenversicherung erwirkt werden.

Beamte sind überwiegend in speziellen Beamtenkrankenkassen, aber auch in der GKV versichert. Sie haben darüber hinaus, wie das mitversicherte Kind, Anspruch auf Beihilfen.
Diese Beihilfen werden seitens der Beihilfestellen unterschiedlich gewährt. Einzelheiten der Leistungsgewährung regeln die Beihilfeverordnungen, die bei den Beihilfestellen eingesehen bzw. angefordert werden können.

Behinderte Jugendliche und Erwachsene, die z.B. in einer Einrichtung oder gleichrangig (Behindertenwerkstatt, Arbeitstrainingsbereich, Heimarbeit für Behinderteneinrichtungen) tätig sind und die von ihren Leistungen her einem Fünftel der Leistung eines vollerwerbstätig Beschäftigten entsprechen, sind nicht mehr über die Eltern familienversichert. Dieser Personenkreis ist selbst versicherungspflichtig. Dies schreibt
§ 5 Abs. 1 Nr. 7 und Nr. 8 des Sozialgesetzbuches V (SGB V) vor.

Unter Beachtung der vorgegebenen Eintrittsvoraussetzungen und -fristen ist es somit behinderten Menschen möglich, einer gesetzlichen Krankenversicherung beizutreten.

Nur in Ausnahmefällen wird die medizinische Versorgung und Rehabilitation über die Sozialhilfe (Sozialamt) in Anspruch genommen. Wenn jemand weder in einer privaten noch in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, würde bei
Unterschreiten entsprechender Einkommens- und Vermögensverhältnisse das Bundessozialhilfegesetz (BSHG) zur Anwendung kommen.

Bei mangelndem Einkommen und Vermögen können aber auch seitens des Sozialhilfeträgers die Krankenversicherungsbeiträge für die Krankenversicherung übernommen werden.

Hilfs- und Heilmittelversorgung

Behinderte Menschen haben gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Anspruch auf Hilfs- und Heilmittel. Das gilt auch für die privaten Krankenversicherungen. Hier ist aber mit wesentlichen Einschränkungen zu rechnen, da die privaten
Krankenkassen an Urteile bezüglich der Heil- und Hilfsmittelversorgung durch die GKV, das SGB V oder den gesetzlich vorgeschriebenen Hilfsmittelkatalog nicht gebunden sind.

Nach wie vor besteht laut höchstrichterlicher Rechtssprechung des Bundessozialgerichts vom 24.01.1990 (Az: 3/8 RK 16/87) der Grundsatz gegenüber der GKV, daß ein Querschnittgelähmter entsprechend seiner Behinderung einen umfassenden Anspruch
auf Hilfsmittelversorgung hat, soweit er ihr angehört.

Um eine Katalogisierung von Heil- und Hilfsmitteln bei einer Querschnittlähmung zu erreichen, haben die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen einen Hilfsmittelkatalog erstellt, dem zu entnehmen ist, welche im Einzelfall notwendigen Heil- und Hilfsmittel nach ärztlicher Verordnung beansprucht werden können. Allerdings müssen die Krankenkassen nur die Kosten für Hilfsmittel gewähren, die fehlende oder eingeschränkte Körperfunktionen ausgleichen oder ersetzen.

Die Krankenkassen sind auch nur für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen leistungspflichtig; die Kosten für soziale Eingliederungsmaßnahmen und die Integration Behinderter fallen nicht in ihren Leistungsbereich.

Gegebenenfalls obliegen diese Hilfen anderen Leistungsträgern, wie z.B. dem Sozialamt oder der Hauptfürsorgestelle.
Bei Spina bifida und/oder Hydrocephalus beschränkt sich die Leistungspflicht gegenüber Kindern bei medizinischer Behandlung und Rehabilitation auf die Krankenversicherung und bei sozialen und integrativen Eingliederungshilfemaßnahmen auf das
Sozialamt bzw. die Hauptfürsorgestelle.

Leistungspflicht bei Inkontinenz

Die Behinderung Spina bifida ist fast immer mit einer Blasen- und Mastdarminkontinenz verbunden. Zumindest bestehen zeitlebens Probleme mit der Blase und dem Darm. Je nach Schweregrad der Behinderung bei Hydrocephalus-betroffenen Menschen können ähnliche Probleme mit Blase und Darm auftreten.

Die Inkontinenz kann ein akutes medizinisches Risiko werden: Harnwegsinfekte, Refluxgefahr und eine damit verbundene Nierenschädigung auf Dauer sowie akute Hautprobleme im Genitalbereich durch Einwirken von Kot und Urin sind wesentliche
Auswirkungen der angeborenen Querschnittlähmung.

Diese medizinischen Problematiken erfordern vorbeugende und begleitende Maßnahmen, um sowohl die Inkontinenz auszugleichen als auch das Risiko von Folgeschäden zu vermeiden bzw. zu mindern.

Hilfs- und Heilmittel für Menschen mit der Behinderung Spina bifida und/oder Hydrocephalus müssen ärztlich verordnet bzw. bescheinigt werden.

Eine Auflistung der Inkontinenzprodukte laut Hilfsmittelkatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, eine Anleitung für die Beantragung, hat Dr. med. Joh. August

Ermert u.a. in dem ASbH-Ratgeber "Inkontinenz bei Spina bifida -Formen- Diagnostik Therapien" zum Thema "Hilfsmittel zur Verbesserung der Analinkontinenz" veröffentlicht (siehe Seite 75 ff.).

Sollten sich Probleme bei der Rezeptierung von Windeln, Kathetern und Einmalhandschuhen ergeben, so verweisen Sie darauf, daß es sich hier um Hilfsmittel bei Inkontinenz handelt. Diese Hilfsmittel fallen nicht unter das Arzneimittelbudget des
behandelnden Arztes.

In verschiedenen Urteilen hat das Bundessozialgericht dahingehend Recht gesprochen, daß die gesetzlichenKrankenversicherungen bei Inkontinenz z.B. Einmalwindeln übernehmen müssen. Das Bundessozialgericht hat bereits in einem Urteil vom 13. Mai 1982 (AZ: 8 RK 8/81) festgestellt, daß Einmalwindeln Hilfsmittel sind.

Darüber hinaus hat das Bundessozialgericht am 07.03.1990 mehrere richtungsweisende Urteile gesprochen und die Verordnung von Inkontinenz-Hilfsmitteln im Grundsatz als Kassenleistung bestätigt (AZ: 3 RK 15/88, 3 RK 17/88 und 3 RK 15/89).

Der Rolli

Krankenversicherte haben einen Anspruch auf umfassende Ausstattung mit Hilfsmitteln. Die Versorgung mit Hilfsmitteln umfaßt auch die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel. Dies gilt nicht nur bei der ersten Rollstuhlversorgung, sondern muß bei jeder gravierenden Änderung des Hilfsmittels Rollstuhl", wie z.B. ein anderes Modell, wachstumsbedingter Größe des Rolli, Einschulung, längere Erkrankung bzw. Klinikaufenthalt etc. berücksichtigt werden. Dies bedingt, notwendig mit sich bringend, eine flexible Handhabung, die von vielen behinderten Menschen nicht ohne entsprechende Einweisung und entsprechendes Training vorgenommen werden kann, z.B. aufgrund bestehender motorischer Defizite. Eine Anpassung der körperlichen Mobilität an die jeweilige körperliche Situation, das Hilfsmittel Rollstuhl", die Umwelt etc. sind vonnöten.

Nach § 33 SGB V umfaßt der Anspruch auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmittelnsowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.

Die ASbH bietet gemeinsam mit dem Deutschen Rollstuhlsportverband (DRS) Mobilitäts- und Rollstuhltrainingskurse für Kinder, Jugendliche und Erwachsene an.

Das Recht auf Vertrautmachen mit dem Hilfsmittel Rollstuhl, die Einübung in den Gebrauch des Hilfsmittels ist gesetzlich verbrieft. Für querschnittgelähmte Kinder, denen erstmals ärztlich ein Rolli verordnet wurde, wird die Teilnahme an einem Mobilitäts- und Rollstuhltrainingskurs unproblematisch gewährt. Nur die Einweisung in das Hilfsmittel Rollstuhl und das Vertrautmachen mit den Mobilitätsmöglichkeiten des Hilfsmittels garantiert eine optimale Nutzung im alltäglichen Leben.

Bei ausgeprägten Mobilitätsdefiziten ist nach ärztlicher Verordnung durchaus eine Wiederholungsteilnahme an einem Mobilitäts- und Rollstuhltrainingskurs angezeigt.

Auch in der Folge ist eine ständige Anpassung zum optimalen Gebrauch des jeweiligen Hilfsmittels notwendig. In besonderem Maße trifft dies natürlich für Erwachsene zu, die bisher keine Rollstuhltrainingskurse absolviert haben oder absolvieren mußten
oder konnten &endash; jedoch auch für die Erwachsenen, die zwar bereits als Kinder an einem Kurs teilgenommen haben, aber aufgrund veränderter Körperhaltung oder veränderter Hilfsmittel eine neue Einweisung unter Berücksichtigung der gegenwärtigen Umstände benötigen.

Zum Beispiel muß aufgrund der bekannten Gewichtsprobleme vieler querschnittgelähmter Menschen mit Spina bifida darauf geachtet werden, daß hier nicht eine Immobilität entsteht, die zu einer Einschränkung im Gebrauch des Hilfsmittels führen kann.

Nähere Informationen zum Rollstuhltraining erhalten Sie von der ASbH-Geschäftsstelle.

Weitere zu beachtende Rechtsnorm ist § 43 SGB V.

Hiernach kann die Krankenkasse als ergänzende Leistung zur Rehabilitation den Rehabilitationssport fördern bzw. solche Leistungen zur Rehabilitation erbringen, die unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Behinderung erforderlich sind, um
das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den berufsfördernden Leistungen der Rehabilitation oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören.

Dies gilt sowohl für Kinder und Jugendliche, als auch für Erwachsene. Allerdings erfordert die Teilnahme an einem Mobilitäts- und Rollstuhltrainingskurs immer die ärztliche Verordnung und Bescheinigung der Notwendigkeit aufgrund des Angewiesenseins auf einen Rollstuhl.

Auch die privaten Krankenkassen sind im Einzelfall bereit, die Kosten für die Schulung im Gebrauch des Hilfsmittels bzw. Mobilitäts- und Rollstuhltrainingskurse zu übernehmen.

Vereinzelt kommt es allerdings immer wieder zu Fehleinschätzungen und damit zu einer Ablehnung, so daß gegen die Entscheidung der jeweiligen Krankenkasse das Rechtsmittel des Widerspruchs eingelegt werden sollte. Hilfen für die Widerspruchsbegründung können durch die ASbH-Geschäftsstelle gegeben werden.

Diagnostisch-therapeutische Eltern-Kind-Aufenthalte in Facheinrichtungen

Die Qualität der Rehabilitation eines Kindes mit Spina bifida und/oder Hydrocephalus steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Information über die Behinderung. Über ein umfassendes Wissen vermögen Eltern die individuelle Situation ihres Kindes
realistisch einzuschätzen und werden somit in die Lage versetzt, Gesundheitsgefahren und -risiken zu bewerten und abzuwenden. Dies sind Voraussetzungen für die ganzheitliche Förderung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation.

ASbH bietet seit Jahren in Zusammenarbeit mit verschiedenen Kliniken, die sich besondere Fachkenntnisse auf dem Gebiet der Spina bifida und Hydrocephalus erworben haben, diagnostisch-therapeutische Eltern-Kind-Aufenthalte mit Elternseminar zur
Erstellung eines Gesamtbehandlungsplanes an. Eine interdisziplinäre medizinische Zusammenarbeit ist hier gewährleistet. Ziel der Rehabilitation ist es, für jedes einzelne Kind einen in sich sorgfältig abgestimmten Behandlungsplan zu entwickeln. Ebenfalls wird ein Überblick über die weiteren ärztlichen wie begleitenden Fördermaßnahmen vermittelt.

Neubetroffene Eltern fühlen sich nach der Geburt ihres behinderten Kindes vielfach allein gelassen und sind mit den Begleiterscheinungen der Behinderung des Kindes überfordert. Die gestellten Diagnosen stimmen die Eltern, trotz vorsichtiger Vermittlung, häufig sehr betroffen. Aus diesem Grunde sind die diagnostisch-therapeutischen Eltern-Kind-Aufenthalte verzahnt mit einer psychologischen Begleitung für die Eltern (Einzel- und Gruppengespräche), um Probleme zu hinterfragen und umgehend
angehen zu können.

Diagnostisch-therapeutische Aufenthalte werden auch für Jugendliche und Erwachsene angeboten. Sie haben die gleiche Zielsetzung.

Die Kostenerstattung für die medizinische Reha-Maßnahme wird durch die Krankenkassen gewährt.

Sonstige Leistungsmöglichkeiten

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) kann auch die Kostenübernahme für eine Haushaltshilfe gewähren, sofern der Haushalt durch eine im Haushalt lebende Person nicht weitergeführt werden kann. Voraussetzung ist u.a., daß ein Kind im Haushalt lebt, das das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Das Alter des behinderten Kindes ist hier unbedeutend, wenn es von den Angehörigen in Haushaltsgemeinschaft dauernd unterhalten wird.

Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad erstattet die GKV keine Kosten; evtl. können aber der Verdienstausfall und die Fahrtkosten erstattet werden.

Bei Erkrankung eines behinderten Kindes in Haushaltsgemeinschaft haben die versicherten Eltern einen Anspruch auf Krankengeld, wenn sie der Arbeit fernbleiben müssen, wenn z.B. Mutter und Kind erkrankt sind und der berufstätige Vater des
Kindes, das das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, keinen Urlaub mehr beanspruchen kann.
Anspruch auf Krankengeld besteht jährlich pro Kind für 10 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte max. 20 Arbeitstage. Insgesamt können von Versicherten max. 25 Arbeitstage beansprucht werden. Auch das behinderte Kind darf das zwölfte
Lebensjahr noch nicht vollendet haben, damit z.B. der Vater beurlaubt werden und er Krankengeld beziehen kann.

Auch medizinische Rehabilitationsmaßnahmen können seitens der GKV als Reha-Kur sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden, um u. a. eine Verschlimmerung der Behinderung zu verhüten oder die Mobilität zu erhalten bzw. zu verbessern.

Die Müttergenesungskur als Form der Rehabilitationskur in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung kann von der GKV gewährt werden. Hierzu können nach Satzung der GKV ein Zuschuß erstattet oder
die Kosten der Kur übernommen werden.

Die Kur soll sich im zeitlichen Rahmen von 4 Wochen bewegen, kann aber wegen medizinischer Notwendigkeit verlängert werden.

Fahrtkosten können seitens der GKV übernommen werden z.B. bei einer stationären Einweisung, bei Rettungsfahrten, bei Krankentransporten mit Betreuung oder bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung, wenn dadurch ein stationärer oder teilstationärer Aufenthalt vermieden oder verkürzt werden kann.

Welches Fahrzeug benutzt wird, ist nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall zu bemessen.

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